Lorsque vous souscrivez un contrat auprès d’une mutuelle, vous pouvez entendre parler de délai de carence ou de délai de stage. Il s’agit d’une période de 1 à plusieurs mois à partir de la signature de votre contrat pendant laquelle certaines garanties de votre formule ne sont pas applicables. Ainsi, si vous commencez à cotiser dès la signature de votre contrat, sans bénéficier immédiatement de toutes les garanties prévues dans votre contrat. Ces délais de carence sont mis en place par la plupart des mutuelles et assurances de santé. En tant que nouvel adhérent, vous devez en être informé soit à la lecture de votre contrat, soit à la lecture des Conditions générales d’utilisation. Cela signifie que lorsque vous souscrivez un nouveau contrat auprès d’une mutuelle, il vous faut prêter attention à ces délais afin de planifier certains soins en fonction des périodes de carence annoncées et ne pas être pris au dépourvu en cas de dépense de santé non encore remboursables !
Les délais de carence ne concernent pas nécessairement toutes les garanties proposées par votre contrat, ils concernent surtout les soins les plus coûteux qui entraînent les remboursements les plus lourds par la mutuelle. Ils s’appliquent ainsi souvent aux garanties concernant les frais liés à une hospitalisation (ex : chambre pour accompagnant), à une maternité (grossesse et accouchement)… Mais le plus couramment, le délai s’applique à des appareillages importants qu’ils soient dentaires, optiques ou auditifs, et varie selon les formules. Ainsi, selon l’offre de garantie choisie, il peut être de 1 à 3 mois pour certains frais hospitaliers, jusqu’à 9 mois pour la maternité voire 1 an pour les appareillages les plus coûteux. Lisez bien votre contrat pour ne pas engager de dépenses non prises en charge.
Les mutuelles ont mis en place des délais de carence afin de limiter les abus. Il s’agit d’éviter les comportements dits « opportunistes » qui consistent à souscrire à une mutuelle, d’engager à court terme d’importants remboursements pour un nombre réduit de cotisations, profitant ainsi de la mutualisation des coûts des cotisants de long terme. Ainsi, les délais de carence ont été instaurés par les mutuelles et assurances complémentaires pour leur permettre de maintenir la logique de couverture des risques par la mutualisation des dépenses et non de répondre à des dépenses urgentes sans engagement durable sur le contrat.
Si la plupart des mutuelles appliquent des délais de carence à certaines garanties, toutes les mutuelles ne l’imposent pas. Toutefois ces dernières s’avéreront plus chères. Si vous souscrivez un contrat auprès d’une nouvelle mutuelle, les délais de carence peuvent généralement être négociés notamment si les garanties de votre nouveau contrat sont équivalentes ou supérieures par rapport au précédent. Il vous faudra pour cela demander un certificat de radiation à votre ancienne mutuelle et le transmettre à la nouvelle. Si vous avez un besoin urgent d’une couverture santé complémentaire, il est conseillé de vous tourner vers une mutuelle sans délai de carence, notamment si vous êtes enceinte ou senior afin de faire face à des besoins de dépenses rapidement.
Les mutuelles d’entreprises n’appliquent pas de délai de carence. Si vous êtes salarié d’une entreprise ou d’une organisation privée, vous profitez de la complémentaire santé collective obligatoire qui n’impose aucun délai de carence. Les mutuelles d’entreprise proposant une couverture de paniers de frais de santé plus ou moins remboursés sont tenues de respecter certaines règles dont celle-ci. C’est un avantage que vous pouvez garder en conservant votre contrat avec votre mutuelle d’entreprise au moment de votre retraite. La plupart des mutuelles proposent des formules avantageuses aux jeunes retraités dans la continuité de leur contrat collectif. Il vous faut pour cela activer la portabilité de votre contrat et prendre à votre charge les cotisations à la place de votre ancien employeur.
Afin de bénéficier de l’exonération du ticket modérateur, les professionnels de santé, comme les établissements hospitaliers, doivent être en lien avec votre mutuelle. Ils ont le libre choix de pratiquer le tiers payant avec les mutuelles. A leur demande, votre mutuelle peut signer une convention et ainsi vous évitez de faire l’avance des frais.
Le CESU (Chèque Emploi Service Universel) est un service de l’Urssaf destiné à faciliter les démarches des particuliers employeurs qui souhaitent salarier une personne intervenant à leur domicile.
En un seul formulaire, le CESU automatise la déclaration d'embauche, il calcule et prélève les cotisations sociales pour le particulier employeur, et il constitue une attestation d'emploi tenant lieu de bulletin de paie pour l'employé. Il peut également être un moyen de paiement via le service CESUS+.
Le CESU peut être utilisé par tous les particuliers employant une personne intervenant à domicile que ce soit à temps partiel ou à temps plein, que ce soit pour quelques semaines ou de manière permanente.
Le CESU peut s’appliquer pour la plupart des interventions à domicile de service à la personne que ce soit auprès d’enfants, de personnes âgées, de personnes en situation de handicap, de personnes immobilisée ponctuellement suite à un accident ou une intervention.
L’aide apportée doit concerner les activités familiales et domestiques (ménage, rangement, soutien scolaire, courses, repas, sorties…).
Le salarié doit donner son accord pour être payé en titre CESU.
Deux types de CESU existent pour répondre à deux finalités différentes : le CESU déclaratif facilite pour les particuliers les démarches administratives et fiscales de l’emploi à domicile, le CESU préfinancé constitue lui un dispositif d’aide financière à l’emploi à domicile pour les personnes qui en bénéficient. Le CESU préfinancé s’applique sur un plus grand nombre d’activité que le CESU déclaratif.
Le CESU déclaratif s’utilise lorsque le particulier emploie un intervenant à domicile directement ou par l’intermédiaire d’un organisme mandataire (associations, structures de services à la personne qui gère la mise en relation employeur et intervenant.)
Il permet la déclaration de la rémunération, le calcul et le paiement des cotisations sociales. Il permet également le paiement du salaire via le service optionnel CESU +
Le CESU préfinancé s’utilise lorsque le particulier employeur bénéficie d’une prise en charge par un tiers public ou privé (employeur, comité d’entreprise, CCAS, conseil départemental, mutuelles…) pour rémunérer intégralement ou en partie son salarié.
Les CESU préfinancés sont nominatifs, d’un montant défini et valable pour une période limitée.
Si le chèque ne couvre pas entièrement le montant de la rémunération due, le particulier devra compléter le règlement.
Le CESU est utilisable pour rémunérer un grand nombre de services à la personne. Le CESU déclaratif est toutefois plus limité que le CESU préfinancé. Pour être assuré de la possibilité d’utiliser le CESU pour l’activité rémunérée, il est préférable de s’en assurer auprès de l’Urssaf.
Services à la personne pouvant être rémunérés avec le CESU :
- Garde d'enfants : babysitting à domicile, crèche, jardin d'enfants, halte-garderie, garderie périscolaire, assistante maternelle agréée ;
- Cours à domicile : soutien scolaire, cours (musique, cuisine, peinture...), assistance informatique et administrative ;
- Travaux ménagers : entretien, rangement, nettoyage du linge, petits travaux de bricolage, jardinage ;
- Assistance vie quotidienne aux personnes (sauf actes médicaux) : personnes malades, personnes âgées, personnes en situation de handicap ;
- Aide aux déplacements : promenades, actes de la vie courante (courses, démarches), conduite du véhicule personnel domicile-travail, vacances ou démarches ;
- Soins et promenades d'animaux domestiques (hors soins vétérinaires et toilettage).
La garde d’enfants à domicile, lorsqu’il ne s’agit pas babysitting et lorsque le ménage bénéficie d’une prise en charge de la Caf ou de la MSA doit être déclarée sur un service dédié : Pajemploi. Le CESU n’est pas valide dans ce cas.
Dans le cadre du CESU déclaratif, le particulier a un statut d’employeur du salarié de services à la personne. A ce titre, il peut soit être employeur direct et sans intermédiaire, soit recourir à un organisme mandataire qui aura la charge de l’accompagner dans l’exercice de sa fonction d’employeur notamment pour le recrutement, le contrat de travail, l’utilisation du CESU...
En revanche, si le particulier fait appel à un organisme prestataire de services à la personne, c’est alors l’organisme qui est employeur du salarié. Dans ce cas là, le dispositif CESU déclaratif n’est pas utilisable.
Le CESU préfinancé, lui, peut être utilisé par le bénéficiaire qu’il soit employeur ou non, qu’il recourt à un organisme de services à la personne mandataire ou prestataire.
En plus de faciliter l’emploi, le CESU ouvre droit à un crédit d’impôt pour le particulier employeur qu’il soit soumis ou non à l’impôt sur le revenu. Ce crédit d’impôt s’élève à 50 % des dépenses réalisées dans l’année pour l’emploi d’un salarié à domicile dans la limite d’un plafond de 12 000 € qui peut toutefois être majoré en fonction de la situation personnelle (enfant à charge, handicap…). Il est bien sur conditionné au versement des salaires nets et aux prélèvements des cotisations sociales dus, et ne peut excéder un maximum de 6 000 €. L’administration fiscale verse directement le montant du crédit d’impôt lors de l’année fiscale suivante.
Vous souhaitez employer une personne à domicile ? Estimez le coût de cet emploi avec le calculateur de l’Urssaf qui intègre les cotisations et le crédit d’impôt auquel vous avez droit.
https://www.cesu.urssaf.fr/decla/index.html?page=page_estimer&LANG=FR
Rendez-vous sur la plateforme : https://www.CESU.urssaf.fr
L’employeur doit créer un compte, renseigner son dossier et déclarer le salarié qu’il emploie. L’employeur pourra à la suite faire ses déclarations mensuelles.
Le service CESU+ (optionnel) permet en complément le versement du salaire au salarié par prélèvement automatique depuis le compte bancaire de l’employeur.
A réception du premier bulletin de salaire, le salarié disposera de son numéro CESU : numéro nécessaire à la création de son propre compte sur la plateforme. Il pourra y retrouvez ses bulletins de salaire, récapitulatif fiscal annuel, etc.
Vous avez besoin de réaliser des soins pour une prothèse dentaire, vous souhaitez connaître les remboursements proposés par la Sécurité sociale et par votre mutuelle, ainsi que les démarches à effectuer ?
Les prothèses dentaires sont des « dents » synthétiques visant à remplacer des dents manquantes. Elles peuvent ainsi remplacer une à plusieurs dents, mais aussi des parties de gencives, dont la perte peut être due à des caries, des maladies des gencives ou des blessures au visage ou à la mâchoire.
Couronnes céramiques, céramométalliques, bridges, prothèses amovibles (dentiers), mais aussi prothèses complètes ou partielles… Il existe plusieurs types de prothèses dentaires selon votre état de santé bucco-dentaire, votre mode de vie, votre budget.
Les principales prothèses fixes sont le bridge, qui est un pont destiné à remplacer une ou plusieurs dents absentes entre deux dents piliers présentes, et la couronne. Quel que soit son matériau, celle-ci vise à protéger une dent fragilisée, abîmée voire très abîmée. D’autres prothèses peuvent également être fixées de manière pérenne sur des racines artificielles situés dans la gencive, c’est ce qu’on appelle des implants.
Les prothèses amovibles, quant à elles, peuvent être complètes ou partielles et sont adaptées quand la résorption osseuse est trop importante ou simplement pour des raisons de coût, car elles sont souvent moins chères que les prothèses fixes.
Au cours d’un rendez-vous durant lequel il vous fera un bilan dentaire, votre dentiste vous orientera vers différents types de prothèses selon que vos dents soient endommagées, dévitalisées, arrachées… Il vous transmettra un à plusieurs devis concernant les soins à effectuer, que vous pourrez transmettre rapidement à votre mutuelle pour connaître sa part de remboursement.
Une fois le devis accepté, la pose de la prothèse dentaire peut être très rapide ou au contraire nécessiter plusieurs rendez-vous étalés sur quelques semaines : il faudra d’abord compter une phase de « préparation » : préparation de le dent ou des dents destinées à accueillir la prothèse (dévitalisation éventuelle par exemple), prise d’empreinte de vos dents pour réalisation de la prothèse, puis fabrication de celle-ci. La prothèse sera ensuite posée, au cours d’un ou plusieurs rendez-vous avec votre dentiste ou chirurgien dentiste.
L’Assurance maladie peut prendre en charge les prothèses dentaires et la pose de celles-ci.
Votre chirurgien-dentiste peut vous proposer plusieurs paniers, dont les conditions de remboursement diffèrent. Depuis 2020, il est tenu de vous proposer un panier de soins 100 % santé comprenant la pose de prothèses dentaires intégralement remboursables et dont les tarifs sont plafonnés, c’est-à-dire d’un montant maximum limité.
Il existe 3 paniers :
• le panier « 100 % Santé » comprend des prothèses dentaires (couronnes, bridges et dentiers) intégralement remboursables par l’Assurance maladie et votre mutuelle complémentaire, sans reste à charge pour l’assuré ;
• le panier aux tarifs maîtrisés comprend des prothèses dentaires dont les prix sont plafonnés. Dans ce cas, il peut y avoir un reste à charge de 0 euro à un coût modéré pour l’assuré en fonction des conditions de remboursement prévues par le contrat de sa mutuelle ;
• le panier aux tarifs libres pour les autres actes, avec un reste à charge plus important pour l’assuré, qui devra s’informer sur les conditions de remboursement prévues par son contrat de mutuelle.
A noter : le reste à charge 0 du panier 100 % santé s’applique seulement si le dentiste est conventionné (il ne peut pas pratiquer de dépassement d’honoraires) et si le patient bénéficie d’un contrat de complémentaire santé responsable.
A l’issue du rendez-vous au cours duquel votre dentiste vous aura indiqué devoir poser une prothèse dentaire, il vous remettra un ou plusieurs devis.
Nous vous invitons à nous faire parvenir ce ou ces devis, afin de connaître la participation de la mutuelle. Une bonne mutuelle pour vos dents vous permet d'anticiper votre dépense santé.
Nous vous informons tout de même que notre réponse sera donnée à titre indicatif ; si l’exécution des soins est différente du devis initial, le montant indiqué n’est plus garanti.
Vous avez besoin de nouvelles lunettes et de vous faire rembourser ces dépenses auprès de votre mutuelle complémentaire ? Rassurez-vous, le remboursement des dépenses médicales par votre mutuelle est de plus en plus simple et facile : vous n’avez rien à faire dans la plupart des cas car les transactions sont automatiques entre les opticiens et les mutuelles ou assurances santé grâce au tiers payant.
Si vous achetez des lunettes auprès d’un opticien en France, vous n’avez pas besoin d’adresser votre facture à votre mutuelle. Vos soins sont réglés automatiquement : la caisse d’assurance maladie transmet directement votre dossier à la mutuelle qui verse sa part de remboursement auprès du professionnel ou sur votre compte bancaire si vous avez fait l’avance de frais.
Au cas où votre situation est en cours d’évolution et que vous changiez de banque par exemple, il est fortement conseillé de mettre à jour vos informations postales et bancaires auprès de votre CPAM et de votre mutuelle avant d’engager des dépenses afin d’éviter les erreurs d’adressages possibles dans la transmission des informations.
Concernant l’achat d’équipement optique ou dentaire, les prestataires opticiens ou audioprothésistes sont en mesure de simuler pour vous la prise en charge par votre mutuelle en fonction des garanties de votre contrat. Ils peuvent ainsi vous indiquer le montant de votre reste à charge éventuel en fonction de vos choix de verres et montures que ce soit en panier 100 % santé, en panier maîtrisé ou en panier libre. Vous pouvez choisir en tout connaissance de cause.
Il est également possible de demander un devis précis à votre opticien et de le faire parvenir à votre mutuelle qui vous donnera en retour son montant de prise en charge.
Dans le cadre du 100 % santé, vous avez le choix entre 3 paniers de produits correspondant à 3 niveaux de prises en charge par les mutuelles de santé complémentaires concernant les équipements optiques, auditifs et dentaires. Ces paniers définissent un type d’équipement et son remboursement par les mutuelles dans le but de réduire le reste à charge pour l’assuré social.
Concernant l’optique et les lunettes, votre opticien doit vous présenter 2 classes d’équipements :
- la classe A : un choix de montures et de verres (amincis, anti-reflet et anti-rayures) à des prix plafonnés (de 95 € à 265 € pour des verres simples et de 180 € à 370 € pour des verres complexes)
- la classe B : un choix de montures et de verres à tarifs libres mais pour lequel la prise en charge des montures par les assureurs complémentaires est limitée à 100 €.
Il est également possible de panacher l’équipement optique en choisissant des verres du panier 100 % santé et une monture de panier libre.
Si vous choisissez un équipement de panier 100% Santé et que vous avez un contrat responsable pour mutuelle, alors l’ensemble de prestation est intégralement prise en charge par la combinaison de la Sécurité sociale et la mutuelle. Vous n’avez pas de reste à charge à régler.
Si vous choisissez un équipement dans un panier libre, la prise en charge par la Sécurité sociale est abaissée et il n’y a pas d’obligation de couverture intégrale par les contrats responsables de votre mutuelle. Vous aurez alors le reste à charge à régler.
J'avoue ne pas avoir bien compris la franchise de 24 euros sur les actes lourds. Reste-t-elle à notre charge même après remboursement de la mutuelle ?
La franchise de 24 euros s'applique lorsque vous bénéficiez d'actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros. Cela concerne aussi bien les soins pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé ou en établissement de santé (hôpital, clinique). Elle est à régler directement au professionnel de santé. Mais aux ménages Prévoyants nous prenons en charge cette participation forfaitaire, quelle que soit votre formule de complémentaire santé.
Contact
Téléphone
01 39 24 60 00
Adresses
| Mutuelle LMP | |
| 11 rue Albert Sarraut | 11 rue de la Paix |
| 78000 VERSAILLES | 94300 VINCENNES |
