Ma fille de 8 ans doit passer plusieurs jours à l'hôpital pour une intervention chirurgicale. Je souhaiterais passer la nuit auprès d'elle. Prenez vous en charge le lit accompagnant ?
Les Ménages Prévoyants proposent un forfait de prise en charge pour un parent d'enfant hospitalisé de moins de 12 ans, quel que soit le service. Cette prestation est offerte dans les formules LMP+ de la mutuelle, et dans l'ensemble des formules collectives d'entreprises.
Certaines cliniques facturent à leurs patients hospitalisés en ambulatoire des frais de confort qu'ils soient en chambre individuelle ou double. Ces frais peuvent être pris en charge par votre mutuelle selon le contrat souscrit. Contactez nos conseillers mutualistes pour connaître votre situation.
Depuis février 2022, « Mon espace santé », un nouveau service public en ligne, est mis à la disposition de tous les assurés d’un régime de la Sécurité sociale en France.
Ce service intègre l’ancien Dossier médical partagé (DMP) en place depuis 2016 qui devient un espace numérique sécurisé qui a pour vocation de regrouper les informations et les documents de santé d’un patient, qu’ils soient déposés par lui-même ou par des professionnels de santé.
Avec l’autorisation du patient, ces informations peuvent être partagées avec le médecin traitant ou au sein d’une équipe de soins qui traite le patient ou encore en cas d’urgence. Mon espace santé est accessible par internet via un ordinateur, une tablette ou un smartphone.
Chaque personne affiliée à un régime d’Assurance maladie dispose depuis le premier trimestre 2022 d’un compte créé de manière automatique à partir des données de l’Assurance maladie. Chaque assuré doit recevoir un email ou un courrier l’informant de la création de son compte et d’un numéro d’activation valable 6 semaines. En l’absence d’activation par le patient dans ce délai ou d’opposition, le compte est activé automatiquement.
Les usagers qui disposaient d'un Dossier médical partagé (DMP) avant le 1er juillet 2021 retrouvent les pièces anciennement stockées dans Mon espace santé dans les rubriques « Documents » et « Mon profil médical ». Ils retrouveront les pièces ajoutées progressivement par les professionnels de santé qu’ils consulteront.
Si l’assuré ne souhaite pas l’activation automatique de son compte pour lui ou pour ses enfants, il peut la refuser dans un délai de 6 semaines après réception du mail ou du courrier d’invitation à activer son compte en se rendant sur la page d’accueil du site Mon espace santé et en répondant au formulaire « Activer mon espace santé ».
Un justificatif de son opposition au format PDF est mis à sa disposition.
L’utilisateur a toujours la possibilité de revenir sur sa décision et de créer volontairement son espace « Mon espace santé » en demandant un nouveau code d’activation.
En application du RGPD, il est également possible de demander la suppression de son compte à tout moment ainsi que la restitution des informations stockées. Le compte restera toutefois archivé durant 10 ans.
A l’occasion d’une consultation auprès d’un médecin généraliste, d’un spécialiste ou d’un chirurgien dans le secteur privé, il est fréquent qu’il vous demande de régler un dépassement d’honoraire en plus du tarif de la consultation. Ce dépassement n’est pas interdit mais il est encadré par la Sécurité sociale et par les mutuelles complémentaires de santé. L’Assurance maladie ne remboursant pas les dépassements d’honoraires, le patient devra le régler et pourra se tourner vers sa mutuelle pour un éventuel remboursement de tout ou partie dans certaines conditions. Il est donc important de choisir une mutuelle qui prend en charge les dépassements d’honoraires.
Les dépassements d'honoraires correspondent à la libre tarification que peuvent appliquer les professionnels de santé du secteur privé (c’est-à-dire hors des hôpitaux et centres de santé publics) en plus du tarif conventionné de référence. En fonction de critères (qualification, expertise…), les médecins et chirurgiens peuvent en effet établir le tarif de leur prestation. C’est une pratique généralisée qu’exercent les trois quart des professionnels de santé. Les montants des dépassements d'honoraires peuvent s’élever jusqu’à 50 % des tarifs conventionnés. L’Assurance maladie ne rembourse pas les dépassements d’honoraire mais elle encadre les montants à travers le conventionnement des médecins.
Le médecin ou chirurgien pourra exercer sa liberté de prix dans un cadre régulé en fonction de son conventionnement au secteur 2 ou au secteur 3.
Les médecins et chirurgiens conventionnés de secteur 2 sont autorisés à pratiquer des honoraires libres et à facturer également des dépassements d’honoraires selon deux cas de figure :
- les médecins et chirurgiens secteur 2 Optam, c’est-à-dire ayant signé avec l’Assurance maladie une Option pratique tarifaire maîtrisée qui les engagent à ne pas dépasser certains seuils de dépassement d’honoraires.
- les médecins et chirurgiens Secteur 2 (non Optam) qui appliquent des tarifs d’honoraires libres mais doivent cependant être appliqués « avec tact et mesure ».
- les médecins et chirurgiens secteur 3 ne sont pas conventionnés avec l’Assurance maladie et appliquent les honoraires qu’ils souhaitent. Ces actes sont alors moins bien remboursés (tarif dit d’autorité) et plus coûteux pour le patient.
L’Assurance maladie ne rembourse pas les dépassements d’honoraires.
Ce sont les mutuelles et assurances santé qui prennent en charge tout ou partie de ces dépassements. Elles peuvent appliquer les mêmes restrictions que l’Assurance maladie pour rembourser les dépassements en fonction du cadre de conventionnement : la plupart privilégient le remboursement du secteur 2 conventionné Optam / Dptam et proposent des prises en charge supérieures à 100 % du BR (base de remboursement de la Sécurité sociale. Cela inclus donc le remboursement du ticket modérateur, des participations forfaitaires et les dépassements d’honoraires. Elles peuvent aussi proposer 180 %, 300 % ou plus, notamment pour les interventions concernant l’optique, le dentaire et l’auditif.
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Tarifs hors convention |
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Dépassement d’honoraire |
Reste à charge du patient |
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Tarifs conventionnés |
Dépassement d’honoraire |
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Dépassement d’honoraire |
Prise en charge par les complémentaires de santé en fonction des gammes et des formules de garanties |
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Tarifs conventionnés |
Dépassement d’honoraire |
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Tarifs conventionnés (secteur 1) |
Dépassement d’honoraire DP |
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Participation forfaitaire |
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BR ou BRSS |
Ticket modérateur |
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Part du tarif remboursé par la Sécurité sociale |
Prise en charge par la CPAM |
La tarification des médecins est publique, elle doit être notamment affichée dans ses locaux et notamment dans la salle d’attente. Le rattachement à un secteur de conventionnement est un premier indicateur des montants de dépassements. En cas d’intervention, le patient doit clairement être nformé du montant des dépassements d’honoraires, un devis doit lui être remis. Il pourra l’envoyer à sa mutuelle pour connaître les remboursements prévisibles.
Le devis doit être signer pour manifester son accord.
Pour connaître les tarifs conventionnés de référence :
https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/tableau-recapitulatif-taux-remboursement
Prise en charge (PEC) correspond à un engagement de la mutuelle santé auprès de ses adhérents concernant le niveau de remboursement de certaines prestations auxquelles ceux-ci ont droit par contrat de leur assurance mutuelle de santé.
Il s'agit d'un niveau prédéfini de remboursement sur des frais de santé, liés à une prescription médicale ou non. La prise en charge se fait le plus souvent par le tiers payant dispensant ainsi l’assuré de l'avance de frais lors de la consultation auprès de professionnels de santé.
Chaque offre ou formule de complémentaire santé est composée d’un ensemble de garanties portant sur 4 ou 5 volets de prestations qui sont pas ou peu remboursées par le régime de la Sécurité sociale : il s’agit de certains soins courants, des équipements et prothèses en optique, dentaire et auditif, des frais d’hospitalisation, sans oublier un volet de prévention et médecines douces. La PEC ou prise en charge définit un niveau de remboursements par votre mutuelle pour chaque type de dépenses de santé.
Le calcul de ces remboursements par la complémentaire santé est basé sur les tarifs conventionnés, c'est-à-dire la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité sociale qui est le tarif prévu dans la nomenclature de la Sécurité sociale pour un soin ou une consultation donnée.
La PEC ou prise en charge, ou encore garantie peut être définie par la mutuelle de santé à l’aide d’un pourcentage, d’un montant maximum, de « prix limite de vente » ou encore d’une fréquence annuelle . Ces différents critères peuvent aussi se combiner pour encadrer la prise en charge. De manière réglementaire, les garanties ou PEC de votre mutuelle vous sont fournies en détail avec votre contrat et actualisées chaque année : les dépenses de santé couvertes par une garantie et les modalités de cette garantie.
Les garanties peuvent mentionner un pourcentage : il s’agit du pourcentage de prise en charge basé sur la BR ou BRSS (base de remboursement de la Sécurité sociale). La documentation mentionne généralement le pourcentage de prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire, c’est-à-dire la Sécurité sociale et le pourcentage de prise en charge de l’assurance maladie complémentaire, c’est-à-dire votre mutuelle. Le pourcentage peuvent être important jusqu’à 300 ou 400 % mais il reste basé sur le BR qui peut être important ou très faible.
Le BR d’une consultation d’un médecin généraliste conventionné est de 25€.
- la Sécurité sociale intervient à hauteur de 70% du tarif de convention soit 17,50 €
- la mutuelle garantissant une PEC ou niveau de remboursement à 100% BR vous remboursera les 30 % complémentaire à la Sécurité sociale (ce qu’on appelle le ticket modérateur), soit la différence, c’est-à-dire : 25 - 17,50 = 7,50€
Dans cette différence, vous retrouvez aussi la participation forfaitaire de 1€ à votre charge et également remboursée par les mutuelles.
Le BR de soins dentaires inlay/onlay d’un montant de 500€ dont le BR est de 120€, par exemple, sera remboursé :
- 84€ par la Sécurité sociale qui intervient à hauteur de 70% du BR
- + 416€ par la mutuelle qui correspond à la garantie ou PEC à 300 % du BR soit 360€,
auxquels s’ajoutent les 30 % l’Assurance maladie de complémentaire (ou ticket modérateur) soit 36€
ainsi que les participations forfaitaires de 20€
Votre mutuelle peut définir la garantie par un nombre de fois ou une période durant laquelle vous avez droit à un remboursement. Pour les lunettes, par exemple, la limite est souvent d’une paire tous les deux ans. Pour les consultation de podologue, la limite peut être d’une paire de semelle par an. Le remboursement des consultations auprès d’un psychologue peuvent également être limité à 4 ou 8 par an selon votre contrat.
En complément des critères précédents vous pouvez trouver mention d’un montant maximum. La garantie peut ainsi annoncer un remboursement de 200 % du BR pour un montant maximum annuel.
Certaines garanties mentionnent un prix limite de vente (PLV). Il s’agit du prix maximum d’un dispositif médical vendu à un assuré social. La base de remboursement des dispositifs médicaux est assortie d’un prix limite de vente par l’Assurance Maladie Obligatoire, ces dispositifs étant inscrits à la liste des produits et prestations (LPP).
Les professionnels de santé s’engagent à respecter ce prix limite de vente (PLV) pour que les assurés puissent bénéficier d’un reste à charge nul sur ces équipements dans le cadre du panier 100 % santé ou d’un reste à charge limité en cas des paniers libres.
Les complémentaires santé sont un système d’assurance mutuelle qui viennent en complément du système de solidarité nationale qu’est la Sécurité sociale. Ces deux systèmes de cotisations sont conçus pour prendre en charge les dépenses de santé des assurés sociaux de manière collective.
Au cœur de l’activité des mutuelles et des assurances santé, il y a un principe de mutualisation des risques. Il consiste à répartir les coûts des soins apportés aux personnes victimes de maladie ou d’accident entre les membres du groupe soumis potentiellement aux mêmes risques et cotisant ensemble pour pouvoir faire face aux dépenses liées à ces aléas.
Le niveau de prise en charge par les mutuelles de santé est calculé en fonction de la mesure des risques dans un groupe donné. Ces mesures se font à partir de statistiques sur les accidents et maladies par tranche d’âge, situation géographique, profession, etc. Les techniciens de ces calculs de risques sont des actuaires.
La prise en charge à 100 % des dépenses de santé par la Sécurité sociale s’applique dans certaines situations médicales définies par l’Assurance maladie. Elle correspond à l’exonération du ticket modérateur, c’est-à-dire à l’exonération pour le patient de la partie des dépenses de santé restant à sa charge habituellement après remboursement de l'Assurance maladie.
Cette exonération du ticket modérateur ne s’applique cependant qu’à une partie déterminée des dépenses de santé de la personne. D’autres dépenses de santé peuvent représenter des coûts importants et restent peu ou mal couverts par l’Assurance maladie. La complémentaire de santé reste donc utile pour prendre en charge les frais médicaux tels que les dépassements d’honoraires, les frais forfaitaires, les dépenses paramédicales, les frais d’équipement en d’optique ou dentaire... Elle peut aussi prendre en charge des soins de médecines douces ou complémentaires.
Le « 100 % santé » est un dispositif national généralisé en 2021 qui permet à toute personne bénéficiant d’un contrat « responsable » auprès d’une mutuelle complémentaire de santé d’accéder à un panier de soins et d’équipements entièrement remboursé par l’Assurance maladie et sa mutuelle dans trois domaines : les aides auditives, l’optique et le dentaire.
Le « 100 % santé » ne doit donc pas être confondu avec le remboursement à 100 % par la Sécurité sociale.
Contracter une mutuelle complémentaire de santé peut être utile pour tous les autres soins et examens médicaux non inclus dans un protocole de soin et donc non concernés par le remboursement à 100 %, comme par exemple des frais d'optique et de prothèses dentaires.
Selon la formule, la mutuelle prend aussi en charge d'autres prestations comme le forfait hospitalier, la chambre particulière, les dépassements d’honoraires, les vaccins, etc.
Le ticket modérateur correspond à la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que l'Assurance Maladie a remboursé sa part dans le cadre conventionné. Il s'applique sur tous les frais médicaux remboursables : consultation, analyse et examen, prescription de médicaments ou de traitement, hospitalisation, etc.
Dans le cas de prise en charge à 100 %, le bénéficiaire est exonéré de ce ticket qui est donc pris en charge par l’Assurance maladie.
Si le ticket modérateur est la part non-remboursée par l’Assurance maladie, il n’est cependant pas équivalent au reste à charge. Fixé par convention de l’Assurance maladie, le ticket modérateur ne prend pas en compte les dépassements d’honoraires, certaines participations forfaitaires (participation forfaitaire de 1 €, forfait hospitalier, forfait patient urgence, les franchises médicales, etc.). Ces frais non-remboursés sont pris en charge par la plupart des complémentaires de santé.
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Tarifs hors convention |
Dépassement d’honoraires |
Prise en charge par les complémentaires de santé en fonction des gammes et des formules de garanties |
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Tarifs conventionnés (secteur 1, 2) |
Dépassement d’honoraires |
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Participation forfaitaire |
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Ticket modérateur
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Remboursé par la |
Tableau des remboursements par la Sécurité sociale (en bleu) et les complémentaires santé (en rose) en cas d’exonération du ticket modérateur.
La prise en charge à 100 % des dépenses de santé par la Sécurité sociale s’applique notamment aux personnes bénéficiant d’une reconnaissance d’Affection de longue durée (ALD) exonérante.
Cette reconnaissance ALD est demandée par votre médecin traitant dans le cas de maladies graves ou chroniques nécessitant des soins coûteux et/ou prolongés et, est accordée par le médecin de l'Assurance maladie. Lorsqu’elle est « exonérante », elle ouvre à la prise en charge à 100 % des dépenses de santé liées à votre ALD sur la base du tarif de la Sécurité sociale.
L’exonération concerne donc uniquement les soins médicaux liés aux affections déclarées dans le cadre du protocole de soins ou du traitement établi par l’équipe médicale qui suit votre ALD.
Ce droit est accordé sur la base du protocole du soin et pour une durée déterminée. Elle devra être renouvelée en fin de période.
La prise en charge à 100 % des dépenses de santé par la Sécurité sociale s’applique également sur les soins et traitements pour :
- les personnes victimes d’accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;
- les femmes enceintes à partir du sixième mois ;
- les traitements contraceptifs jusqu’à 25 ans et l’IVG ;
- les traitements en lien avec le HIV et l'hépatite C ;
- les personnes titulaires d'une pension d'invalidité, d’une pension militaire d’invalidité, ou reconnues victime d’acte de terrorisme ;
- Les personnes bénéficiant de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou d’une Aide Médicale d’État (AME)
- ...
Les frais habituellement non pris en charge par l’Assurance Maladie ne sont pas remboursés dans le cas d’une « prise en charge à 100 % » (liste non exhaustive) :
• les dépassements d’honoraires des professionnels de santé
• les médicaments, examens et soins non remboursés par l’Assurance maladie
• les dispositifs médicaux dont les tarifs sont supérieurs à ceux prévus par la Sécurité sociale
• le forfait journalier hospitalier et autres forfaits...
Contact
Téléphone
01 39 24 60 00
Adresses
| Mutuelle LMP | |
| 11 rue Albert Sarraut | 11 rue de la Paix |
| 78000 VERSAILLES | 94300 VINCENNES |
