Qu’entend-t-on par mutuelle à frais réels ?

Lorsque vous entendez parler de remboursement aux frais réels, il s’agit du remboursement en intégralité des dépenses facturés à l’assuré pour des actes et des prestations santé garanties par une mutuelle complémentaire.
Un remboursement des frais réels par une mutuelle santé est particulièrement avantageux en cas de dépenses élevées, cependant le remboursement aux frais réels ne concerne qu’une partie des garanties du contrat.

Qu’est-ce que couvrent les frais réels de la mutuelle ?

Une garantie aux frais réels couvrira l’ensemble des dépenses de soins sans plafond de remboursement : cela inclut le ticket modérateur, les participations forfaitaires et les dépassements d’honoraires quel que soit le secteur de conventionnement, ou encore le prix total du dispositif (prothèses auditives, lunettes ou lentilles etc.). Cette garantie peut s’appliquer cependant à des postes de soins qui ne vous concernent pas ou qui sont peu coûteux. Il peut être plus avantageux d’avoir un forfait ou un pourcentage sur des postes de dépenses qui vous intéressent.
Vérifiez que les garanties composant votre formule correspondent à vos besoins de couverture de risque avant de faire votre choix parmi les formules proposées.

Frais réels et prix limites de vente (PLV) ?

La mention de remboursement aux frais réels peut être accompagnée de l’information : « dans la limite des prix limites de vente ». Il s’agit d’une limite de prix conventionné établie par la Sécurité sociale sur les prestations et dispositifs de santé vendus aux assurés sociaux. Cette limite de prix encadrée par la réforme du 100 % santé doit permettre de limiter le reste à charge pour le patient voire d’atteindre le zéro reste à charge après remboursements de l’Assurance maladie et de la mutuelle complémentaire.

Mutuelle aux frais réels ou remboursements à 100 % ?

Remboursement au frais réel ne doit pas être confondu avec le remboursement à 100 %. Les garanties de remboursement à 100 % couvrent 100 % du tarif de référence de la Sécurité sociale (BR ou base de remboursement de la sécurité sociale).
Cela signifie que vous serez remboursé :
- par l’Assurance maladie sur une partie de ce tarif de référence (60 % ou 70 % par exemple)
- par la complémentaire sur la partie non remboursée du tarif de référence – ce qu’on appelle le ticket modérateur (sur les 30 % restant).
Au-delà du tarif de référence, les frais supplémentaires restent à votre charge : le remboursement 100 % ne prend pas en compte les participations forfaitaires ou les éventuels dépassements d’honoraires.

Dans quels cas souscrire à une mutuelle à frais réels ?

Dans le cas de consultations régulières auprès de spécialistes, hospitalisations, chirurgies, grossesses, les mutuelles à frais réels peuvent s’avérer plus avantageuses car elles garantissent une prise en charge complète de vos frais.
Néanmoins, les cotisations à une mutuelle à frais réels s’avèrent plus élevés, tout dépend de votre âge et de vos besoins de santé.

A noter : des niveaux de remboursements de 200 %, 300 % ou 400 %  peuvent être pratiqués par votre mutuelle sur la base du BR. Ce type de garantie peut couvrir les frais au-delà du BR et notamment les dépassements d’honoraires de médecins ou chirurgiens.

Avant de choisir votre mutuelle, consultez bien le détails des garanties proposées :
- les montants des remboursements en fonction des soins pour qu’ils correspondent à la réalité de vos besoins.
- les délais de carences appliqué par la mutuelle
- les modalités de remboursement...

Remboursement d’un tensiomètre

Le recours à un tensiomètre peut être demandé par un professionnel de santé pour effectuer un suivi sur plusieurs jours à domicile. Sachez que même s’il vous est prescrit par un médecin, cet appareil n’est pas remboursé par la Sécurité sociale (acte hors nomenclature). Pour une prise en charge éventuelle, rapprochez-vous de votre mutuelle complémentaire pour connaître les conditions de remboursement.
 

Dans quel cas un tensiomètre est nécessaire ?

La mesure de tension artérielle (TA) à domicile peut être prescrite par votre médecin ou un professionnel de santé afin de suivre votre tension sur plusieurs jours. Cela peut être le cas si vous souffrez d’hypertension artérielle ou HTA, si vous avez des troubles cardiovasculaires (infarctus, AVC…). Ces données collectées à domicile servent au médecin à pouvoir confirmer un diagnostic d’hypertension artérielle permanent ou à ajuster le traitement antihypertenseur.
Les moyennes journalières
 

Quand faut-il acquérir un tensiomètre ?

Si votre médecin juge utile d’engager ce suivi, dans la plupart des cas, il vous fournira lui-même un appareil d’Auto Mesure Tensionnelle. Ces appareils sont en effet mis à disposition par l’Assurance maladie auprès des médecins pour leurs patients. Si vous ne pouvez bénéficier de ce prêt, tournez-vous vers votre complémentaire pour connaître les conditions de prise en charge pour l’achat d’un tel appareil. Vérifiez avant tout le contenu de la « garantie appareillage » sachant que pour de nombreuses mutuelles, elle ne s’applique que pour du matériel orthopédique. Certaines prévoient des forfaits pour rembourser les actes de prévention et les bilans médicaux hors nomenclature.
 

Que mesure-t-on avec un tensiomètre ?

Les tensiomètres mesurent la tension artérielle, c’est-à-dire la pression qu’exerce les battements du sang sur les parois des artères sous l’effet du coeur qui agit comme une pompe.
Les tensiomètres restituent ainsi deux mesures qui sont donnés ordinairement sous la forme de 2 chiffres, par exemple : 14/9, la tension étant exprimée en millimètres de mercure (mmHg).
1. la pression systolique correspond au moment où le sang afflue dans les vaisseaux sous la poussée du cœur qui se contracte ; cela constitue le premier chiffre annoncé, le plus haut.
2. la pression diastolique, correspond à la phase de repos du cœur qui en se relâchant se remplit : c’est le second chiffre, le plus bas.
Les tensiomètre donne aussi la fréquence cardiaque (le pouls) c’est-à-dire le nombre de pulsations cardiaques par minute du cœur.
 

Quels types de tensiomètre sont utilisés ?

On trouve deux types de tensiomètres destinés à un usage par les particuliers : le tensiomètre de bras électroniques et la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA). Aucun des deux n’est remboursé par la Sécurité sociale car ils correspondent à des actes hors nomenclature de la Sécurité sociale.
 

Le tensiomètre de bras électroniques

- Le tensiomètre de bras électronique comprend un brassard dans lequel glisser le bras nu et affiche les résultats instantanément sur un écran numérique. Ils sont proches de la prise de tension en cabinet médical. Ce type de tensiomètre est simple d’utilisation et recommandé par les professionnels de santé. Certains permettent aussi de conserver l’historique des relevés. Ils sont préférables aux tensiomètres de poignet jugés moins fiables.
Ils sont utilisé par les patients dans le cadre d’une auto-mesure tensionnelle qui nécessite le respect de consignes strictes pour une bonne exécution. Elle consiste à prendre la tension 2 fois par jour le matin et le soir, et généralement 3 jours de suite.

- L‘appareil de mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou Holter tensionnel  comprend un brassard et un appareil d’enregistrement porté à la ceinture à conserver en permanence ainsi de 24 à 48 heures. Le relevé des données est fait de manière automatique et régulière toutes les 15 à 20 minutes. La mesure par MAPA a l’avantage de donner les valeurs tensionnelles réelles du patient reflétant mieux la charge de tension à laquelle il est soumis au cours de ses activités de la journée.
La mesure inclue aussi le temps de sommeil.
 

Combien coûte un tensiomètre ?

Le prix de ces tensiomètre oscille globalement entre 30€ et 200€. Le choix du tensiomètre acheté peut être guidé par le prix, mais aussi, et surtout, par la fiabilité des résultats. Vérifiez bien qu’il comporte a minima la norme européenne CE sur l’emballage ou sur le produit lui-même. Vous pouvez aussi regarder si le produit respecte d’autres normes françaises ou internationales.
Une mutuelle peut conditionner la prise en charge d’un tel achat en exigeant l’acquisition de l’appareillage en pharmacie. Elle pourra notamment refuser un achat en ligne.

N’hésitez pas à prendre conseil auprès de votre médecin ou de votre pharmacien.

Secteur 1, secteur 2, qu’est-ce que ça veut dire ?

Les secteurs conventionnés 1, 2 ou 3

Secteur 1 ou secteur 2 correspond à deux grilles de tarifs et de remboursements convenus entre la Sécurité sociale et les médecins. Généraliste ou spécialiste, le médecin que vous consultez, applique l’une ou l’autre selon qu’il est conventionné secteur 1 ou secteur 2. Ces deux grilles de tarifs conventionnés déterminent un tarif de consultation, un niveau de remboursement par l’Assurance maladie et un niveau de prise en charge par votre mutuelle de santé complémentaire en fonction du niveau des garanties couvertes par votre formule.

• Dans le cas du secteur 1, la Sécurité sociale fixe un montant d’honoraires pour les consultations des médecins dont elle rembourse une partie. Les médecins conventionnés de secteur 1 appliquent ce tarif conventionné pour toutes leurs consultations et actes médicaux.

• Les médecins de secteur 2 sont eux autorisés à pratiquer des honoraires libres et à facturer également des dépassements d’honoraires. Ces dépassements d’honoraires sont librement définis par le médecin. Ils ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale mais doivent cependant être appliqués « avec tact et mesure ».
Certains médecins de secteur 2 ayant signé  avec l’Assurance maladie une Option pratique tarifaire maîtrisée (Optam) s'engagent à ne pas dépasser certains seuils de dépassement d’honoraires. L'Optam est un accord entre les médecins conventionnés et l'Assurance maladie.
• On parle aussi de secteur 3 lorsque le médecin n’est pas conventionné avec l’Assurance maladie et applique les honoraires qu’il souhaite. Ces actes sont alors moins bien remboursés (tarif dit d’autorité) et plus coûteux pour le patient.
 

Tarif conventionné et reste à charge, comment ça marche ?

Pour chaque acte médical, la Sécurité sociale définit donc un tarif de base, dit tarif conventionné. C’est sur ces montants que s’applique le taux de remboursement de la Sécurité sociale. Le taux de remboursement est spécifique pour chaque acte médical. Lorsque le patient bénéficie d’une complémentaire santé, cette mutuelle complète le remboursement de la part restante du tarif de base non prise en charge par l’Assurance maladie.
 

• Exemple de remboursement secteur 1 :
Sur le prix d’une consultation de médecin généraliste de secteur 1 de 25 €, la Sécurité sociale rembourse 70 % du tarif de base qui est à fixé à 23 € soit 17,5 €.
Sur les 7,5 € restant, 1 €  est à la charge du patient au titre de la participation forfaitaire au système de santé. Les 6,5 € restant correspondent à la part non remboursée à la charge du patient, appelée « ticket modérateur » et pris en charge par les mutuelles de santé.

• Exemple de remboursement secteur 2 :
Pour la consultation d’un médecin spécialiste conventionné de secteur 2 appliquant un tarif de 40 € : la Sécurité sociale rembourse 16,5 € correspondant à 70 % du tarif de base (à 23 €), 1 € reste à la charge du patient au titre de la participation forfaitaire au système de santé et enfin la mutuelle vient compléter le remboursement pour 22,5 € qui comprend le ticket modérateur et le dépassement d’honoraires.

Les complémentaires santé prennent généralement entièrement en charge les participations forfaitaires et le ticket modérateur. Elle prennent également en charge les dépassements d’honoraires de manière complète ou partielle en fonction des niveaux de garanties de la formule choisie.

Tableau des remboursements entre la Sécurité sociale (en bleu) et les complémentaires santé (en rose)

Des dépassements d’honoraires en secteur 1, c’est possible ?

Un dépassement d'honoraires pour un médecin conventionné en secteur 1 n'est autorisé qu'en cas de demande particulière de la part du patient comme, par exemple, une visite en dehors des heures d'ouverture du cabinet du médecin. Ces dépassements exceptionnels ne sont pas remboursés par l'Assurance maladie.
Certains médecin de secteur 1 bénéficient d’un droit de dépassement permanent (DP) du fait de leurs diplômes ou de leurs pratiques. Cela les autorise à facturer des dépassements d’honoraires, là encore avec «  tact et mesure ». Ils ne peuvent cependant pas facturer de dépassements pour les actes dispensés :
    • en situation d'urgence médicale
    • aux bénéficiaires de la complémentaire de santé solidaire (ex-CMU-C)

Comment connaître le secteur de son médecin et ses tarifs ?

Pour savoir si un médecin relève du secteur 1, 2 ou 3, il est possible de consulter l'annuaire des professionnels de santé sur le site internet de la Caisse d'assurance maladie (ameli.fr).
Se renseigner par téléphone auprès du médecin lui-même est également possible mais sachez qu’il est obligatoire pour les professionnels de santé d’afficher leurs tarifs dans leur salle d'attente.

Toute personne qui a souscrit à un Renfort, doit nous faire parvenir la facture originale acquittée. Ainsi, la mutuelle procédera au remboursement des soins en complément de votre garantie initiale.Sur simple demande de votre part, un guide pratique vous sera adressé, celui-ci vous sera utile pour toutes questions concernant les procédures de votre mutuelle.