Faut-il conserver sa mutuelle en cas de remboursement à 100 % par la Sécurité sociale ?

 

La prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale couvre-t-elle tous les soins ?

La prise en charge à 100 % des dépenses de santé par la Sécurité sociale s’applique dans certaines situations médicales définies par l’Assurance maladie. Elle correspond à l’exonération du ticket modérateur, c’est-à-dire à l’exonération pour le patient de la partie des dépenses de santé restant à sa charge habituellement après remboursement de l'Assurance maladie.
Cette exonération du ticket modérateur ne s’applique cependant qu’à une partie déterminée des dépenses de santé de la personne. D’autres dépenses de santé peuvent représenter des coûts importants et restent peu ou mal couverts par l’Assurance maladie. La complémentaire de santé reste donc utile pour prendre en charge les frais médicaux tels que les dépassements d’honoraires, les frais forfaitaires, les dépenses paramédicales, les frais d’équipement en d’optique ou dentaire... Elle peut aussi prendre en charge des soins de médecines douces ou complémentaires.
 

Le « 100 % santé » et « prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale », est-ce la même chose ?

Le « 100 % santé » est un dispositif national généralisé en 2021 qui permet à toute personne bénéficiant d’un contrat « responsable » auprès d’une mutuelle complémentaire de santé d’accéder à un panier de soins et d’équipements entièrement remboursé par l’Assurance maladie et sa mutuelle dans trois domaines : les aides auditives, l’optique et le dentaire.
Le « 100 % santé » ne doit donc pas être confondu avec le remboursement à 100 % par la Sécurité sociale.

Dois-je conserver ma mutuelle en cas de prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale ?

Contracter une mutuelle complémentaire de santé peut être utile pour tous les autres soins et examens médicaux non inclus dans un protocole de soin et donc non concernés par le remboursement à 100 %, comme par exemple des frais d'optique et de prothèses dentaires.
Selon la formule, la mutuelle prend aussi en charge d'autres prestations comme le forfait hospitalier, la chambre particulière, les dépassements d’honoraires, les vaccins, etc.

 

Exonération du ticket modérateur

Le ticket modérateur correspond à la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que l'Assurance Maladie a remboursé sa part dans le cadre conventionné. Il s'applique sur tous les frais médicaux remboursables : consultation, analyse et examen, prescription de médicaments ou de traitement, hospitalisation, etc.
Dans le cas de prise en charge à 100 %, le bénéficiaire est exonéré de ce ticket qui est donc pris en charge par l’Assurance maladie.

Le ticket modérateur et reste à charge réel, quelles différences ?

Si le ticket modérateur est la part non-remboursée par l’Assurance maladie, il n’est cependant pas équivalent au reste à charge. Fixé par convention de l’Assurance maladie, le ticket modérateur ne prend pas en compte les dépassements d’honoraires, certaines participations forfaitaires (participation forfaitaire de 1 €, forfait hospitalier, forfait patient urgence, les franchises médicales, etc.). Ces frais non-remboursés sont pris en charge par la plupart des complémentaires de santé.

 

Tarifs hors convention (secteur 3)	Dépassement d’honoraires	Prise en charge par les complémentaires de santé en fonction des gammes et des formules de garanties
Tarifs conventionnés (secteur 1, 2)	Dépassement d’honoraires
	Participation forfaitaire
	Ticket modérateur	Remboursé par la Sécurité sociale

Tableau des remboursements par la Sécurité sociale (en bleu) et les complémentaires santé (en rose) en cas d’exonération du ticket modérateur.

 

Dans quel cas s’applique la prise en charge à 100 % ?

La prise en charge à 100 % des dépenses de santé par la Sécurité sociale s’applique notamment aux personnes bénéficiant d’une reconnaissance d’Affection de longue durée (ALD) exonérante.
Cette reconnaissance ALD est demandée par votre médecin traitant dans le cas de maladies graves ou chroniques nécessitant des soins coûteux et/ou prolongés et, est accordée par le médecin de l'Assurance maladie. Lorsqu’elle est « exonérante », elle ouvre à la prise en charge à 100 % des dépenses de santé liées à votre ALD sur la base du tarif de la Sécurité sociale.
L’exonération concerne donc uniquement les soins médicaux liés aux affections déclarées dans le cadre du protocole de soins ou du traitement établi par l’équipe médicale qui suit votre ALD.
Ce droit est accordé sur la base du protocole du soin et pour une durée déterminée. Elle devra être renouvelée en fin de période.

Quelles sont les autres situations de prise en charge à 100 % ?

La prise en charge à 100 % des dépenses de santé par la Sécurité sociale s’applique également sur les soins et traitements pour :
- les personnes victimes d’accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;
- les femmes enceintes à partir du sixième mois ;
- les traitements contraceptifs jusqu’à 25 ans et l’IVG ;
- les traitements en lien avec le HIV et l'hépatite C ;
- les personnes titulaires d'une pension d'invalidité, d’une pension militaire d’invalidité, ou reconnues victime d’acte de terrorisme ;
- Les personnes bénéficiant de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou d’une Aide Médicale d’État (AME)
- ...

 

Les frais non pris en charge par l’Assurance Maladie

Les frais habituellement non pris en charge par l’Assurance Maladie ne sont pas remboursés dans le cas d’une « prise en charge à 100 % » (liste non exhaustive) :
    • les dépassements d’honoraires des professionnels de santé
    • les médicaments, examens et soins non remboursés par l’Assurance maladie
    • les dispositifs médicaux dont les tarifs sont supérieurs à ceux prévus par la Sécurité sociale
    • le forfait journalier hospitalier et autres forfaits...