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LA FAQ

Peut-on se faire rembourser un dépassement d'honoraire suite à une opération à l'hôpital ?

Peut-on se faire rembourser un dépassement d'honoraire suite à une opération à l'hôpital ?

A l’occasion d’une consultation auprès d’un médecin généraliste, d’un spécialiste ou d’un chirurgien dans le secteur privé, il est fréquent qu’il vous demande de régler un dépassement d’honoraire en plus du tarif de la consultation. Ce dépassement n’est pas interdit mais il est encadré par la Sécurité sociale et par les mutuelles complémentaires de santé. L’Assurance maladie ne remboursant pas les dépassements d’honoraires, le patient devra le régler et pourra se tourner vers sa mutuelle pour un éventuel remboursement de tout ou partie dans certaines conditions. Il est donc important de choisir une mutuelle qui prend en charge les dépassements d’honoraires.
 

Qu’est-ce-qu’un dépassement d’honoraire ?

Les dépassements d'honoraires correspondent à la libre tarification que peuvent appliquer les professionnels de santé du secteur privé (c’est-à-dire hors des hôpitaux et centres de santé publics) en plus du tarif conventionné de référence. En fonction de critères (qualification, expertise…), les médecins et chirurgiens peuvent en effet établir le tarif de leur prestation. C’est une pratique généralisée qu’exercent les trois quart des professionnels de santé. Les montants des dépassements d'honoraires peuvent s’élever jusqu’à 50 % des tarifs conventionnés. L’Assurance maladie ne rembourse pas les dépassements d’honoraire mais elle encadre les montants à travers le conventionnement des médecins.
 

Comment les dépassements d’honoraire sont-ils encadrés ?

Le médecin ou chirurgien pourra exercer sa liberté de prix dans un cadre régulé en fonction de son conventionnement au secteur 2 ou au secteur 3.

Les médecins et chirurgiens conventionnés de secteur 2 sont autorisés à pratiquer des honoraires libres et à facturer également des dépassements d’honoraires selon deux cas de figure :

- les médecins et chirurgiens secteur 2 Optam, c’est-à-dire ayant signé avec l’Assurance maladie une Option pratique tarifaire maîtrisée qui les engagent à ne pas dépasser certains seuils de dépassement d’honoraires.

- les médecins et chirurgiens Secteur 2 (non Optam) qui appliquent des tarifs d’honoraires libres mais doivent cependant être appliqués « avec tact et mesure ».

- les médecins et chirurgiens secteur 3 ne sont pas conventionnés avec l’Assurance maladie et appliquent les honoraires qu’ils souhaitent. Ces actes sont alors moins bien remboursés (tarif dit d’autorité) et plus coûteux pour le patient.
 

Comment les dépassements d’honoraires sont-ils remboursés par les mutuelles ?

L’Assurance maladie ne rembourse pas les dépassements d’honoraires.
Ce sont les mutuelles et assurances santé qui prennent en charge tout ou partie de ces dépassements. Elles peuvent appliquer les mêmes restrictions que l’Assurance maladie pour rembourser les dépassements en fonction du cadre de conventionnement : la plupart privilégient le remboursement du secteur 2 conventionné Optam / Dptam et proposent des prises en charge supérieures à 100 % du BR (base de remboursement de la Sécurité sociale. Cela inclus donc le remboursement du ticket modérateur, des participations forfaitaires et les dépassements d’honoraires. Elles peuvent aussi proposer 180 %, 300 % ou plus, notamment pour les interventions concernant l’optique, le dentaire et l’auditif.

 

Tarifs hors convention
(secteur 2, 3)

 

Dépassement d’honoraire

Reste à charge du patient

Tarifs conventionnés
secteur 2
non Optam

Dépassement d’honoraire
(Part non prise en charge par la mutuelle)

Dépassement d’honoraire

Prise en charge par les complémentaires de santé en fonction des gammes et des formules de garanties

Tarifs conventionnés
secteur 2 Optam

Dépassement d’honoraire

Tarifs conventionnés

(secteur 1)

Dépassement d’honoraire DP
(dépassement permanent)

Participation forfaitaire

BR ou BRSS
Base de remboursement Sécurité sociale

Ticket modérateur

Part du tarif remboursé par la Sécurité sociale

Prise en charge par la CPAM


Comment connaître les dépassements d’honoraires avant de s’engager ?

La tarification des médecins est publique, elle doit être notamment affichée dans ses locaux et notamment dans la salle d’attente. Le rattachement à un secteur de conventionnement est un premier indicateur des montants de dépassements. En cas d’intervention, le patient doit clairement être nformé du montant des dépassements d’honoraires, un devis doit lui être remis. Il pourra l’envoyer à sa mutuelle pour connaître les remboursements prévisibles.
Le devis doit être signer pour manifester son accord.


Pour connaître les tarifs conventionnés de référence :
https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/tableau-recapitulatif-taux-remboursement