Contrat responsable et 100 % Santé : comment ça marche ?

Généralisés depuis 2015, les contrats responsables regroupent des garanties encadrées par l'Assurance maladie qui définit une sélection de soins essentiels, les montants de remboursements et donne accès aux offres du 100 % Santé pour des équipements à moindre coût en optique ou dentaire.
On vous explique tout sur ce contrat qui couvre 95 % des ménages en France.

Un socle de soins accessibles

Mis en place pour améliorer la maîtrise des dépenses de santé, les contrats responsables de mutuelle garantissent une couverture santé sur un socle de soins, l'encadrement de certaines dépenses et la prise en charge intégrale d'équipements indispensables tels que les lunettes avec le dispositif 100 % Santé. La raison ? Limiter la dérive des dépenses de santé au niveau national tout en garantissant des soins accessibles à chacun.
En contrepartie, chacun est incité à un comportement vertueux.
Les contrats responsables des mutuelles respectent donc le cahier des charges fixé par l’Assurance maladie et bénéficient d'une taxation avantageuse en retour.
 

Les dépenses prises en charge par le contrat responsable 

• le ticket modérateur 
  C'est la part des frais de santé qui reste à charge après remboursement de la CPAM.
   
• les consultations avec dépassements d'honoraires
  C'est le tarif appliqué par les professionnels de santé en complément des tarifs fixés par la Sécurité sociale. Ces dépassements sont encadrés chez les professionnels de santé conventionnés secteur 2 et adhérents OPTAM, et intégralement pris en charge.
   
• le forfait journalier hospitalier
  Il s'agit de la participation financière du patient aux frais d'hébergement et d'entretien en cas d'hospitalisation. Elle est de 20 € par jour.
   
• des actes de prévention 
  Le contrat responsable rembourse 2 actes de prévention par an qui peuvent correspondre par exemple à un détartrage ou un bilan orthophonique…
   
• les équipements et soins 100 % Santé
  Les équipements 100 % Santé sont entièrement pris en charge en optique, dentaire et auditif.

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Le 100 % Santé : des équipements pour tous

Le dispositif 100 % Santé organise la prise en charge intégrale par la Sécurité sociale et la mutuelle d'équipements et de soins dans le domaine de l’optique, de l’audiologie et du dentaire qui sont très peu ou pas remboursés par l'Assurance maladie. L'assuré n'a rien à débourser ou une part limitée pour s'équiper en lunettes, en prothèses dentaires ou aides auditives.

Une sélection d'équipements de qualité est proposée par le 100 % Santé :

• en optique 
- prise en charge intégrale ou "zéro reste à charge" sur les équipements de classe A 
- prise en charge avec un reste à charge réduit sur les équipements de classe B
Cette prise en charge est renouvelable tous les 2 ans pour les adultes (sauf évolution rapide de la vision), et une fois par an pour les moins de 16 ans.

Il est possible de mixer par exemple une monture du panier « 100 % Santé » et des verres en « panier libre » (hors « 100 % Santé »). Dans ce cas, le zéro reste à charge ne s’applique que sur la monture.

• en auditif
- prise en charge intégrale d'appareil auditif de classe 1,
renouvelable tous les 4 ans.

• en dentaire
- prise en charge intégrale d'un large choix de prothèses fixes ou amovibles.

Ce que le contrat responsable ne prend pas en charge :

Plusieurs dépenses restent à la charge de l'assuré dans un but de responsabilisation :

• la participation forfaitaire de 2€ à chaque consultation ou acte médical (hors hospitalisation)
• la franchise médicale de 1€ par boite de médicament ou par acte para-médical, 4€ par transport sanitaire)
• une majoration de la participation forfaitaire en cas de non respect du parcours de soin
• une majoration du remboursement des dépassements d’honoraires hors du parcours de soins coordonnés (hors gynécologie, ophtalmologie, psychiatrie et stomatologie.)

Avantage fiscaux pour les TNS

Pour les travailleurs non salariés, le contrat responsable ouvre le droit à la défiscalisation des cotisations de mutuelle.
La loi Madelin qui autorise à déduire le montant de sa mutuelle de son résultat annuel ne s'applique pas dans le cadre de contrat non responsable.

Contrat non responsable : couvrir des besoins spécifiques

Les contrats non responsables proposés par les mutuelles se caractérisent généralement par des niveaux de couverture plus élevés afin de répondre à des besoins importants ou particuliers. Ils peuvent s'avérer pertinents en cas de dépenses liées à des dépassements d’honoraires fréquents, de traitements onéreux ou à de frais exclus du remboursement par l’Assurance maladie. Dans certaines situations, ce type de contrat peut représenter une option intéressante.