Règlement des frais de santé et tiers payant, comment ça fonctionne ?

En présentant sa carte Vitale et sa carte de tiers payant chez le médecin, l’opticien ou au labo, l'assuré social peut voir la facture de ses soins réglée en totalité ou en partie. Cela dépend du choix du professionnel de santé de pratiquer le tiers payant et, si c’est le cas, d’autoriser le tiers payant intégral ou partiel. Mais cela dépend aussi des garanties de votre contrat et du reste à charge qu’elles induisent.

Nous présentons 4 situations de règlement les plus courantes pour lesquelles la prise en charge et les remboursements sont variables.
 

Cas 1. Le professionnel de santé fait le tiers payant avec la sécurité sociale et la mutuelle santé

• Au moment de la consultation : 
L’assuré ne paye rien dans la plupart des cas.

• Après la consultation : 
Le professionnel de santé est payé directement par l’Assurance maladie et par la mutuelle qui prend en charge le ticket modérateur et, en fonction des garanties, le dépassement d’honoraires.

• Reste à charge pour l'assuré : 
En fonction des garanties de sa mutuelle (par exemple sur les dépassements d’honoraires ou le hors 100 % Santé), l’assuré peut avoir à payer le solde à l’issue de la consultation.
 

48 à 72H c’est le délai des versements 
pour paiement ou pour remboursement 
de l’Assurance maladie et de la mutuelle 
(hors situation litigieuse). 

Cas 2. Le professionnel de santé fait le tiers payant uniquement avec la sécurité sociale

• Au moment de la consultation : 
L’assuré règle les frais hors la part prise en charge par l’Assurance maladie.

• Après la consultation : 
Le professionnel de santé est payé par l’Assurance maladie. L’assuré est remboursé par la mutuelle. Le tiers payant est un système qui organise le paiement direct des professionnels de santé par l’Assurance maladie (ou CPAM) et par la mutuelle complémentaire. Ce système vise à éviter à l’assuré d’avancer les frais puis de se faire rembourser. Le tiers payant se fait par télétransmission via la carte Vitale à jour et la carte mutuelle de tiers payant. Pensez bien à présenter les deux cartes !

• Reste à charge :
En fonction des garanties, le remboursement pourra ne pas couvrir toute la dépense de l’assuré.

Cas 3. Le professionnel de santé ne fait pas le tiers payant

Ce cas est de plus en plus rare :

• Au moment de la consultation : 
L’assuré règle les frais.

• Après la consultation : 
L’assuré est remboursé par l’Assurance maladie et par sa mutuelle sur tout ou partie de la facture en fonction des garanties de son contrat.

• Reste à charge :
En fonction des garanties, le remboursement pourra ne pas couvrir toute la dépense de l’assuré.

Cas 4. Les frais sont remboursés par la mutuelle uniquement

Ce cas correspond à des soins non pris en charge par la CPAM, mais éventuellement remboursés par la mutuelle en fonction des garanties souscrites. Cela peut concerner par exemple : les médecines douces, la pédicurie ou certains vaccins...

• Au moment de la consultation : 
L’assuré règle les frais.

• Après la consultation  :
L’assuré est remboursé par la mutuelle sur tout ou partie de la facture en fonction de son contrat.

• Reste à charge :
En fonction des garanties, le remboursement pourra ne pas couvrir toute la dépense de l’assuré.